Application Form

ข้อมูลนักเรียน

Student's Info

คำนำหน้า Title

ด.ช. Master

ด.ญ. Miss

อื่นๆ Other

ระบุคำนำหน้า

ชื่อนักเรียน ภาษาไทย

นามสกุล

ชื่อเล่น

Student name

Student Last Name

Nick Name

วันเกิด

ระบุกลุ่มเลือด Blood

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

ศาสนา

บ้านเลขที่

หมู่

หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

Email

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

ผลการเรียนครั้งสุดท้าย

เหตุผลที่ลาออก

ข้อมูลบิดา

Father's Info

คำนำหน้า Title

นาย Mr.

อื่นๆ Other

ระบุคำนำหน้า

ชื่อบิดา

นามสกุลบิดา

เลขบัตรประชาชน

การมีชีวิตอยู่ Living Status

ยังมีชีวิตอยู่ Living

ถึงแก่กรรม Deceased

เกิดปี พ.ศ.

เกิดที่จังหวัด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

ศาสนา

จบการศึกษาสูงสุด Education

ประถม Primary

มัธยมต้น Secondary

มัธยมปลาย High School

ปวช. Vocational Certificate

ปวส. Diploma/High Vocational Certificate

ปริญญาตรี Bachelor's Degree

ปริญญาโท Master's Degree

ปริญญาเอก Master's Degree

อื่นๆ Other

จบการศึกษาสูงสุด Education

จากสถาบัน

สาขา

ที่อยู่ปัจจุบัน Current Address

ที่อยู่เดียวกับนักเรียน Same with your child's

บ้านเลขที่

หมู่

หมู่บ้าน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

Email

ลักษณะอาชีพ

ตำแหน่งหน้าที่

สถานที่ทำงาน

เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน

ระดับรายได้ Income

น้อยกว่า (Less than) ฿30,000

฿30,001-฿50,000

฿50,001-฿70,000

มากกว่า (More than) ฿70,000

ข้อมูลมารดา

Mother's Info

คำนำหน้า Title

นาง Mrs.

นางสาว Ms.

อื่นๆ Other

ระบุคำนำหน้า

ชื่อมารดา

นามสกุลมารดา

เลขบัตรประชาชน

การมีชีวิตอยู่ Living Status

ยังมีชีวิตอยู่ Living

ถึงแก่กรรม Deceased

เกิดปี พ.ศ.

เกิดที่จังหวัด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

ศาสนา

จบการศึกษาสูงสุด Education

ประถม Primary

มัธยมต้น Secondary

มัธยมปลาย High School

ปวช. Vocational Certificate

ปวส. Diploma/High Vocational Certificate

ปริญญาตรี Bachelor's Degree

ปริญญาโท Master's Degree

ปริญญาเอก Master's Degree

อื่นๆ Other

จบการศึกษาสูงสุด Education

จากสถาบัน

สาขา

ที่อยู่ปัจจุบัน Current Address

ที่อยู่เดียวกับนักเรียน Same with your child's

บ้านเลขที่

หมู่

หมู่บ้าน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

Email

ลักษณะอาชีพ

ตำแหน่งหน้าที่

สถานที่ทำงาน

เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน

ระดับรายได้ Income

น้อยกว่า (Less than) ฿30,000

฿30,001-฿50,000

฿50,001-฿70,000

มากกว่า (More than) ฿70,000

ข้อมูลผู้ปกครอง

Guardian's Info

ผู้ปกครองเป็น

บิดา (Father)

มารดา (Mother)

อื่นๆ (Others)

ระบุความสัมพันธ์

คำนำหน้า Title

นาย Mr.

นาง Mrs.

นางสาว Ms.

อื่นๆ Other

ระบุคำนำหน้า

ชื่อผู้ปกครอง

นามสกุลผู้ปกครอง

เลขบัตรประชาชน

เกิดปี พ.ศ.

เกิดที่จังหวัด

เชื้อชาติ

สัญชาติ

ศาสนา

จบการศึกษาสูงสุด Education

ประถม Primary

มัธยมต้น Secondary

มัธยมปลาย High School

ปวช. Vocational Certificate

ปวส. Diploma/High Vocational Certificate

ปริญญาตรี Bachelor's Degree

ปริญญาโท Master's Degree

ปริญญาเอก Master's Degree

อื่นๆ Other

จบการศึกษาสูงสุด Education

จากสถาบัน

สาขา

ที่อยู่ปัจจุบัน Current Address

ที่อยู่เดียวกับนักเรียน Same with your child's

บ้านเลขที่

หมู่

หมู่บ้าน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

Email

ลักษณะอาชีพ

ตำแหน่งหน้าที่

สถานที่ทำงาน

เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน

ระดับรายได้ Income

น้อยกว่า (Less than) ฿30,000

฿30,001-฿50,000

฿50,001-฿70,000

มากกว่า (More than) ฿70,000

ปัจจุบันนักเรียนอาศัยอยู่กับ (The child is now living with)

บิดา (Father)

มารดา (Mother)

บิดา-มารดา (Father-Mother)

ผู้ปกครอง (Guardian)

สถานภาพการสมรสของบิดา-มารดา (Father-Mother Status)

อยู่ด้วยกัน (Married)

แยกกันอยู่ (Separated)

หย่าร้าง (Divorced)

ผู้ที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน (Person who can be contacted in case of emergency)

ชื่อ	นามสกุล	เกี่ยวข้องเป็น	เบอร์โทรศัพท์

ข้อมูลพี่น้องร่วมสายโลหิต ที่มีชีวิตอยู่เรียงตามลำดับ (Please list your child's brothers or sisters in order)

ชื่อ	นามสกุล	เพศ (Sex)	อายุ

ข้อมูลการแพ้

Allergy Info

ประเภทการแพ้ (Type of allergy)

แพ้พิษ (Allergy to poisoning)

แพ้ยา (Allergy to medicine)

แพ้อาหาร (Allergy to food)

แพ้พิษ (Allergy to poisoning)

แพ้ยา (Allergy to medicine)

แพ้อาหาร (Allergy to food)

โรคประจำตัว/ โรคร้ายแรงที่เคยเป็น ของนักเรียน

Congenital Disease

โรคประจำตัว (Congenital Disease)

โรคร้ายแรงที่เคยเป็น (Disease in the past)

ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะจากแพทย์

APPLICATION FORM

ข้อมูลนักเรียน

ข้อมูลบิดา

ข้อมูลมารดา

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลการแพ้

โรคประจำตัว/ โรคร้ายแรงที่เคยเป็น ของนักเรียน