fbpx

แบบสำรวจข้อมูลการรับวัคซีนโควิด-19 นักเรียนโรงเรียนบีคอนเฮาส์แย้มสอาดหัวหิน อายุ 12 ปี ขึ้นไป
(ณ วันที่ 31 ตุลาคม 2564)
โดยความยินยอมของผู้ปกครอง


Complete 0%
1 กรอกข้อมูลนักเรียน 2 กรอกข้อมูลผู้ปกครอง 3 ดาวน์โหลดเอกสาร 4  แนบเอกสาร 5 ส่งข้อมูล
วันที่กรอก

ขั้นตอนที่ 1 กรอกข้อมูลนักเรียน

คำนำหน้า (นักเรียน)*
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
อื่นๆ
ระบุ คำนำหน้าชื่อนักเรียน
ชื่อนักเรียน*
นามสกุลนักเรียน*
รหัสประจำตัวนักเรียน (4 หลัก)
ชั้น*
ห้อง*
เลขที่
0 (Max. 2 Characters)
ประวัติการรับวัคซีนเพื่อป้องกันโรคโควิด-19 ของนักเรียน*
ไม่เคยรับวัคซีน
เคยรับวัคซีน
วัคซีนที่เคยได้รับ*
ซิโนแวค Sinovac 
ซิโนฟาร์มSinopharm
แอสตร้าเซนเนก้า AstraZeneca
ไฟเซอร์ Pfizer
โมเดอร์นา Moderna
จอห์นสันแอนด์จอหน์สัน Johnson & Johnson
อื่นๆ
ระบุวัคซีนที่ได้รับ*
ประสงค์ให้นักเรียนรับวัคซีนหรือไม่*
ประสงค์ให้นักเรียนรับวัคซีน โดยรับทราบผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นหลังการได้รับวัคซีน
ไม่ประสงค์ให้นักเรียนรับวัคซีน
โรคประจำตัวของนักเรียน*
ไม่มีโรคประจำตัว
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ภูมิแพ้
อื่นๆ
ระบุ โรคประจำตัว*
การแพ้วัคซีนหรือการแพ้ยา*
ไม่มีประวัติการแพ้ยา
มีประวัติการแพ้ยา
ระบุประวัติการแพ้วัคซีนหรือแพ้ยา*
วันที่เกิด นักเรียน*
เดือนเกิด นักเรียน*
ปีเกิด นักเรียน (พ.ศ.)*
น้ำหนัก นักเรียน (กิโลกรัม)*
ความเห็นของผู้ปกครองและนักเรียน*
รับทราบและยินยอมรับวัคซีนด้วยความเต็มใจ
ไม่ยินยอมการรับวัคซีน
Back Next

เมื่อท่านเข้าสู่เว็บไซต์นี้จะบันทึกข้อมูลการใช้งานเวปไซต์ของท่านไว้ในรูปแบบของคุกกี้โดยนโยบายคุกกี้นี้จะอธิบายถึงความหมาย การทำงาน วัตถุประสงค์ รวมถึงการลบและการปฏิเสธการเก็บคุ๊กกี้เพื่อความเป็นส่วนตัวของท่าน